Перелом большого бугорка плечевой кости

Механизм возникновения

Большой и малый бугорки располагаются непосредственно под шейкой – в верхней части плечевой кости. К бугоркам прикреплены микроволокна мышечной ткани. При переломе бугорка диагностируется деформация и потеря подвижности плечевого сустава.

Главная причина перелома – прямой удар. При падении на руку происходит чрезмерное сокращение мышц плечевого пояса – диагностируется полный отрыв бугорка плеча и смещение его вверх.

Причины

Причинами травмы могут стать:

• падение на руку;
• повреждение, связанное с активной спортивной деятелностью и физической нагрузкой;
• автомобильные аварии;
• прямой сильный удар в область плеча;
• травма, полученная при атрофии окружающей мышечной ткани, часто встречающейся у пожилых людей.

При данных повреждениях может произойти изолированный перелом большего бугорка или в сочетании с ним вывих плечевого сустава.

Медицине знакомы несколько его видов:

• отрывной;
• сдавливающий, полученный при ушибе.

Отрывной перелом бугорка плечевой кости характеризуется отделением фрагмента коркового слоя, последствием которого может быть полный перелом. В некоторых случаях он может стать причиной неправильной или неудачной репозиции – составления фрагментов поврежденной кости, или при попытке вправить вывих.

Перелом бугорка плечевой кости может произойти по двум причинам:

• прямой удар в область плеча;
• непрямой удар из-за тяги мышц (например, при резком сгибании плеча, падении на руку и т.п.).

Перелом бугорка левого или правого плеча, который произошел из-за прямого удара, приводит к тяжелым травмам с осколками, которые могут сопровождаться повреждением отростка лопатки и шейки плечевой кости.

​При репозиции отломков важно придерживаться принципа вправление периферического фрагмента к оси центрального. Вправить их следует в течение первых 2 дня, то есть на стадии клеточной инфильтрации (до стадии дифференцировки клеток).

Затем нужно зафиксировать конечность так, чтобы обеспечить сращение кости первичным остеогенезом. Несоблюдение этого принципа ведет к неправильному сращению, незаращению перелома, даже к образованию ложного сустава.

​

​Переломы​

Исходя из повреждения кожных покровов, переломы могут быть закрытыми или открытыми.

Закрытый перелом большого бугорка кости плечевой часто бывает вколоченным, при этом он частично проваливается в глубину.

При вывихе плечевого сустава происходит резкое сильное сокращение прикрепленных к бугорку мышц. Это провоцирует его отрывы или смещение отломков.

Признаками перелома может быть:

• острая боль;
• ограниченность в движении плечевого сустава;
• отечность в мягких тканях;
• характерный звук (хруст) при движении;
• усиление боли при пальпации и надавливании;
• появление гематом и подкожных кровоизлияний;
• при отрывном переломе нет возможности двигать плечом внутрь.

При переломе бугорка отмечается резкая сильная боль, которая усиливается при пальпации. Болевые ощущения диагностируются при наружной и внутренней ротации (вращательные движения плеча). При пальпации появляется специфический хруст. Область сустава отекает, в результате подкожного кровоизлияния появляются гематомы.

Появление локальной болезненности в области плеча, наличие припухлости и ограниченность движений рукой относятся к основным симптомам, представляющим клиническую картину перелома большого бугорка плечевой кости.

Ограничивается так называемая наружная ротация, или вращение плеча со сгибанием и отведением руки. Этот симптом считается характерным только для данного вида перелома.

Если смещение при травме отсутствует, человек чувствует сильную простреливающую боль при попытке совершения внутренней ротации: вращении плеча внутрь с разгибанием и приведением.

В любом случае, перелом большого бугорка диагностировать не сложно. Однако, диагноз необходимо подтвердить рентгеновским исследованием плечевого отдела для точного определения степени тяжести травмы и типа смещения.

1. В первые часы после травмы у пострадавшего плечевой сустав находится в приводяще-сгибательной ротации;
2. В области поврежденного плечевого сустава пациент испытывает сильную боль;
3. Любые активные движения в плечевом суставе усиливают болевой синдром;
4. При осмотре места повреждения можно увидеть отек мягких тканей;
5. При пальпации места повреждения кости усиливается болевой синдром и появляется крепитация отломков;
6. В области плечевого сустава у пострадавшего видны подкожные кровоизлияния и гематома;
7. При переломе большого бугорка плеча характерным симптомом является затруднение поворота плеча кнаружи;
8. Если у пострадавшего произошел отрыв малого бугорка, то он не может повернуть плечо кнутри.

Общими клиническими проявлениями являются:

• интенсивная боль в месте травмы, отдающая в предплечье, лопатку;
• невозможность пошевелить рукой;
• отек плеча;
• гематома;
• неестественное положение руки;
• визуально заметно искривление сустава;
• возможна крепитация (хруст).

Открытый перелом может сопровождаться кровотечением, важно остановить его, не внеся в рану инфекцию.

Диагностика

Диагноз пациенту устанавливается на основе:

• описаний в истории болезни;
• жалоб пациента;
• визуального осмотра;
• методов диагностики.

Сложно происходит рентгеновское обследование пациента. Рентгенологам не виден перелом из-за возможного смещения кости, и они, в некоторых случаях, ошибочно принимают его за тень от костных отложений. Для точной диагностики возможно применение компьютерного или ядерно-резонансного томографа.

Вывих и перелом плечевого сустава уточняются с помощью следующих исследований:

• переднезадняя и боковая рентгенограммы;
• МРТ.

Перед аппаратными исследованиями собирается детальная информация об обстоятельствах при которых была получена травма, а также визуальный осмотр, пальпация поражённой области и проверка рефлексов.

1. Анамнез (факт травмы плеча);
2. Жалобы пострадавшего;
3. Данные осмотра пострадавшего;
4. Дополнительные методы исследования (лучевая диагностика)

• Рентгенологическое исследование;
• Компьютерная томография;
• Ядерно-резонансная томография.

Перелом большого бугорка плеча – опасная сложная травма, поэтому не стоит пытаться вправить руку или менять ее положение самостоятельно – это может усугубить положение.

​При переломах головки и анатомической шейки плечевой кости, не управляются (у лиц физически сильных и молодого возраста), применяют оперативное лечение. Операция заключается в репозиции отломков и связывании их винтом или спицами Киршнера, которые проводят через кожу и большой бугорок.

Спицы через 2-3 недели удаляют и переходят к разработке движений в плечевом суставе. При раздробленных переломах головки отломки выбрасывают и обрабатывают поверхность дистального отломка с перекрытием его по типу артропластики (консервированные оболочки) для восстановления движений в суставе.

Артродез, который применяли ранее, не нашел поддержки у большинства специалистов. ​

​Плечевой сустав становится больше по размеру, что связано с развитием отека и гемартрозом в суставную полость.​

​Существуют определенные ЛФК, которые разработаны травматологами.​

​Если травма произошла в нижней части плечевой кости и нет смещения осколков, то целесообразно наложение гипсовой повязки. При значительных смещениях осколков нужна операция.​

• ​Переломы большого бугорка плечевой кости не являются редкими. Если он был поврежден изолировано, то травма происходит по отрывному типу. Часто отрыву бугорка сопутствует вывих плеча. Из-за того, что к нему присоединяются мышцы, отвечающие за отведение плеча и его ротацию, то всегда происходит смещение оторвавшегося фрагмента за счет их силы натяжения.​

• ​Боль в области сустава.​
• ​Оперативный доступ к большому бугорку следует проводить при полусидячем положении пациента с наклоном туловища в противоположную сторону от оперируемой конечности. Оперируемая конечность расположена на передней поверхности грудной клетки и согнута в локтевом суставе до угла 90o. S-образный разрез кожи и клетчатки длиной 10,0-12,0 см производят от латеральной трети ости лопатки, параллельно акромиальному отростку и далее по грудодельтовидной борозде. Кожный лоскут отслаивают, отводят в дистальном направлении и подшивают к коже верхней трети плеча. В случае выраженного смещения большого бугорка в субакромиальное пространство необходимо проводить трансакромиальный доступ с последующим остеоситезом акромиального отростка.​

​Срок​

​4) рентгенологический контроль области перелома в двух проекциях;​

Перелом плеча в проксимальном отделе

​Лечение​

​Значительно лучшие результаты получают при эндопротезировании головки плечевой кости (пластмасса, керамика, металл).​​Если происходит смещение части отломков головки и переломом шейки, то определяется невозможность совершать движения.​

​При движениях происходит совместное смещение большого бугорка и головки (характерно для вколоченного перелома).​

• ​В них включены следующие упражнения:​
• ​Первая помощь при травме заключается в следующем​

​Признаки отрыва большого бугорка следующие:​

• ​Если травма носит вколоченный характер, то отек не слишком выражен, нарастает медленно. Боль усиливается при попытке активно подвигать конечностью. Пассивные движения не слишком ограничены.​

​Далее тупым способом расслаивают волокна дельтовидной мышцы (без их пересечения) кпереди и кзади перпендикулярно кожному разрезу, в результате чего становится доступным межротаторный промежуток. Таким образом обнажается головка плечевой кости с дефектом по передне-наружной поверхности, который является ложем большого бугорка.

” alt=””>

Рубцовые ткани, заполняющие ложе бугорка, иссекаются, проводится его туннелизация по Беку до появления кровоточивости. Острым способом следует вскрыть капсулу сустава, провести ревизию для оценки состояния большого бугорка.

После тракции плеча книзу фрагмент большого бугорка взять зажимом и сухожильно-мышечную часть наружных ротаторов прошить обвивным полукисетным швом. Далее выполнить тенолиз и миолиз вращающей манжеты (при этом ранее проведенная нить служит держалкой) с целью осуществить в дальнейшем восстановление нормального сухожильно-мышечного натяжения.

При значительной ретракции мышц необходимо провести продольное рассечение межротаторного промежутка и изолированную мобилизацию сухожилий ротаторов. Для увеличения подвижности головки плечевой кости следует мобилизовать сухожилие длинной головки бицепса.

После проведенных манипуляций проводят остеосинтез большого бугорка спонгиозным винтом и трансоссальный шов наружных ротаторов к метаэпифизу плечевой кости. При выраженном остеопорозе или многооскольчатом характере перелома, когда металлоостеосинтез не эффективен, большой бугорок следует резецировать и произвести только трансоссальный шов наружных ротаторов.

​

​5) коррекция недостаточно репонированных отломков или диастаза между ними;​

Перелом хирургической шейки плеча

​. При отрывном переломе большого бугорка, независимо от смещения, лечение проводят с помощью отводной повязки, желательно торакобрахиальной, которая обеспечивает расслабление мышц, прикрепляются к нему, и стыковки отломков между собой.

Отведение плеча должно быть не менее 90 ° при наружной ротации его на 50-60 °. Чтобы создать лучшие условия для сращения, плечо пригипсовывают циркулярно к шине, оставляя свободным предплечья и кисть для лечебной физкультуры.

​

Патент Российской Федерации RU2204343

Пострадавшему после поступления в стационар врач производит местное обезболивание введением 20 мл 1% раствора новокаина. После того как больной почувствует онемение в области плечевого сустава, его руку устанавливают при помощи отводящей шины и клиновидной подушки в положение бокового отведения на 70-80 градусов.

Цель иммобилизующей повязки:

1. Расслабление мышц поврежденной руки;
2. Способствует правильной репозиции костных отломков;
3. Уменьшает болевой синдром у пострадавшего.

Трудоспособность пациента с переломом в области бугорка плечевой кости без смещения восстанавливается обычно через 1.5-2 месяца.

В некоторых случаях больному с переломом невозможно консервативным путем сопоставить отломки, тогда ему показана оперативная репозиция и фиксация при помощи винтов и пластин.

У некоторых пациентов костный бугорок раздроблен на мелкие части, которые невозможно сопоставить и скрепить между собой, поэтому в ходе операции их удаляют, а мышцы пришивают к связкам плечевой кости.

Нарушения тактики лечения и обследования при переломе бугорка плечевой кости:

1. Врач — травматолог не добивается полной репозиции костных отломков;
2. Производится иммобилизация верхней конечности в неправильном положении;
3. Большая нагрузка на плечевую кость в периоде реабилитации;
4. Врач рано выписывает больного на работу.

” alt=””>

Выбирают методику лечения исходя из вида повреждения. Так, перелом большого бугорка кости плечевой со смещением или при отрыве его фрагмента, лечить начинают с выравнивания, совмещения отломков в физиологическом направлении хирургическим путем.

Общими правилами в лечении являются:

• обезболивание;
• репозиция отломков при их смещении;
• длительная иммобилизация;
• реабилитация.

Консервативное лечение

При переломе большого бугорка плечевой кости без смещения требуется длительная иммобилизация. Созданная неподвижность путем фиксации гипсовой повязкой позволяет повреждению самостоятельно срастись, восстановить целостность кости. Достигают ее путем наложения повязки Дезо.

Перед наложением гипса травматолог сгибает руку в локте под углом 90 градусов. Это позволяет ослабить мышечное натяжение. Подмышку помещают клиновидную ватно-марлевую подушку, которая создает пространство между рукой и туловищем. Подхватывая бинтом локоть, руку аккуратно приматывают к грудной клетке. Так обеспечивают неподвижность плеча.

При необходимости сопоставления отломков применяют методику остеосинтеза. Для этого в репозиции принимают участие пластины, спицы, стягивающие скобы. После проведения данной операции накладывают повязку, создающую неподвижность. При успешном сращения перелома, вспомогательные крепежи извлекают, согласно показаниям через 6 месяцев.

Если произошло раздробление бугорка и восстановление его целостности затруднено, хирургическим путем удаляют осколки. Мягкие ткани фиксируют к близлежащему участку.

Физиотерапия

Консервативное лечение назначается при переломе без смещения или если отломки (в результате иммобилизации) сопоставятся. При переломе без смещения врач назначает использование ортеза, бандажа или косынки для фиксации руки. Косынку снимают через 2-3 недели.

Правила фиксации конечности косынкой:

1. согнуть руку под прямым углом;
2. отвести плечевой сустав и подложить клиновидную подушку;
3. уложить конечность на косынку.

Главная цель лечения перелома со смещением – приближение отломка бугра к плечу и фиксирование конечности.

Хирургическое лечение назначается в случаях, когда сопоставить осколки закрытым способом нет возможности. Оперативная коррекция также показана в ситуациях, когда перелом бугра сочетается с травмой шейки плечевой кости, суставной капсулы, разрывом связок плеча.

Если отломки можно сопоставить, то хирурги фиксируют их металлическими пластинами (металлоостеосинтез). В случае, когда сопоставить отломки невозможо – их удаляют, а травмированные сухожилия прикрепляют на ближайшем участке плечевой кости. Минимальный период иммобилизации конечности – 1 месяц.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! Металлические конструкции в обязательном порядке удаляют не позднее, чем через пол года после операции. В противном случае у пациента развивается металлоз, что приводит к полному разрушению кости.

В медицинском учреждении пациенту после травмы назначается прием обезболивающих препаратов. После проведения пробы вводится раствор Новокаина в область плеча. По прохождению нескольких минут наступает онемение, снижение болевых ощущений.

Затем пациент направляется в рентген кабинет, для установки диагноза. По результатам обследования определяется метод лечения.

Доктор руководствуется:

• клинической картиной (вид, степень);
• численностью осколочных фрагментов;
• присутствием смещения;
• возрастом больного;
• наличием других патологиями;
• уровнем повреждения мышечных тканей, сухожилий, капсул.

” alt=””>

Лечение бывает консервативным и хирургическим.

Консервативную терапию назначают при переломе бугорка без смещения. Ход мероприятий: прием анальгетиков, фиксация руки отводной повязкой. Отведение конечности на 80 градусов, наружная ротация — 60 градусов. Проводится гипсование циркулярно к шине.

Гипс не накладывается на кисть и предплечье. Их предназначение – занятие лечебной гимнастикой. Конечность закрепляется на 30 дней. При выполнении рекомендаций травматолога восстановление трудоспособности наступает через 2 -3 недели.

Операция показана пациентам при переломе бугорка со смещением (наличие отломков, многооскольчатые ранения, нарушение капсул, разрыв связочных структур). При переломе с отломками рекомендован остеосинтез. Закрепление фрагментных секций осуществляется спицами, винтами или пластинками.

При диагнозе многооскольчатый перелом обломки ликвидируются. Связочные и мышечные соединения крепятся к плечевой кости. Пластинные элементы изымаются через 6 месяцев после операции.

Ускорить восстановление костной ткани после перелома способна физиотерапия. Она эффективно стимулирует прилив крови, ускоряет в ней обмен веществ и этим активизирует регенерацию тканей. Примерами ее методов являются:

• УВЧ;
• электрофорез;
• лазеротерапия;
• магнитотерапия.

Грязелечение, водолечение, талассотерапия получили положительные отзывы даже в случаях при долго не заживающих переломах.

Лазеротерапия

Первая помощь 

Если травма плеча привела к открытому типу перелома надо действовать в таком порядке:

1. Вызвать скорую помощь. Обязательно укажите наличие и силу кровотечения.
2. Принять обезболивающую и успокоительную таблетки.
3. Аккуратно обработать края (!) раны тампонами, пропитанными перекисью водорода или другой дезинфицирующей жидкостью без спирта, например, хлоргексидином.
4. Остановить кровотечение:

• при слабом – положите перевязочный пакет на рану, и давите на него в течение 4-6 минут;
• при сильном – пережмите на 5 минут плечевую артерию, а если не знаете где она расположена и как это сделать, то просто сильно обхватите 2-мя ладонями плечевую кость ниже подмышечной впадины, и удерживайте давление в течение 5-7 минут.

1. Если кровотечение удалось остановить, то надо наложить поверх раны и зафиксировать стерильную повязку.
2. Обездвижить конечность повязкой Дезо, примотав согнутую в локте руку – плечевую часть к туловищу, а предплечье к животу, обязательно зафиксировав локтевой и лучезапястный суставы.
3. Приложить к плечу сухой холод.

Если же перелом руки в плечевом суставе не вызвал нарушения кожных покровов и травматического шока, инструкция по оказанию неотложной помощи такова:

• выпить обезболивающий препарат;
• примотать согнутую руку к туловищу бинтом или косынкой – повязка по типу Дезо;
• самостоятельно двигаться (в автотранспорте только сидя) в ближайший травмпункт или другое медицинское учреждение.

” alt=””>

Внимание! При подозрении на вывих с переломом плечевого сустава ни в коем случае не вправляйте вывих самостоятельно. Цена такого самолечения – смещение обломков, развитие травматического шока, усложнение их сопоставления перед наложением гипса, и, как следствие, увеличение срока лечения.

При подозрении на травму плеча человек без медицинского образования не сможет определить, имеет ли место перелом или обычный вывих. Но простреливающая боль в области плеча является подтверждением именно перелома в каком-либо сегменте плечевой кости.

В данном случае следует оказать пострадавшему первую помощь. Нужно провести иммобилизацию поврежденной конечности, то есть полностью обездвижить руку и плечо.

На место перелома накладывается шина или обездвиживающая повязка. Указанные манипуляции должны быть направлены на уменьшение боли. Если боль не удается ослабить, пострадавшему дают анальгетическое средство. Одновременно с оказанием первой помощи нужно вызвать к пострадавшему медицинскую службу.

Питание

Во время болезни снижается аппетит, но этого не стоит допускать. Организму нужны силы для быстрейшего восстановления, укрепления иммунитета. Помочь ему в этом нужно всеми методами. Особенное место в срастании переломов занимает пополнение организма кальцием. Для этого рекомендуют в рационе питания принимать:

• творог;
• козье, коровье молоко;
• куриные яйца;
• йогурты и кефир.

” alt=””>

Помимо молочных продуктов стоит насыщать свой рацион рыбою.